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Betrugsprävention und Betrugsbekämpfung in der Personenversicherung

für die Bereiche LV, bAV und BU

  • Konzept

    Betrug in der Personenversicherung ist ein bisher eher am Rande behandeltes Thema. Allerdings ist hier in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme zu verzeichnen. Zu beobachten ist ein deutlich negativer Trend in der Personenversicherung. Dies gilt nicht nur für die Krankenversicherung mit ihren Abrechnungsbetrügereien als Massenphänomen, sondern beispielsweise auch für die Berufsunfähigkeitsversicherung. Dort geht es zwar nur um wenige Dubiosschäden, aber mit einer jeweils hohen Schadenhöhe. Ebenfalls betroffen sind die Bereiche Unfallversicherung und Renten- bzw. Lebensversicherungen, insbesondere auch Antragsstellung und fingierte Unfallberichte.

    Versicherungsbetrug und Versicherungsmissbrauch werden meistens im Zusammenhang mit Leistungsfällen/Schäden verübt. Grundsätzlich muss eine Täuschung vorliegen, d. h. ein vorsätzliches Handeln im Hinblick auf die Beeinflussung der Entscheidung des Versicherers. 

    Versicherungsbetrug kann aber auch ohne einen konkreten Leistungsfall verübt werden. Dies ist der Fall bei fiktiven, also frei konstruierten, tatsächlich nicht eingetretenen Leistungsfällen. Auch betrügerische Vertragsangaben (Underwriting Fraud) können ohne Zusammenhang zu einem Leistungsfall getätigt werden.

  • Ziele / Nutzen

    In diesem Seminar sollen die rechtlichen Grundlagen und Fragen des Datenschutzes, Aspekte der Ermittlungsarbeit im Hinblick auf die Betrugserkennung sowie medizinischen Aspekten der Beurteilung von Personenschäden für alle Mitarbeitenden aus den Bereichen Antrag- und Leistungsbearbeitung verständlich erläutert werden und praxisgerechte Hinweise zur Erkennung von Betrugsversuchen gegeben werden. 

    Die Teilnehmenden sollen somit in die Lage versetzt werden, rechtzeitig Betrugsversuche zu erkennen und gegebenenfalls erste Maßnahmen einleiten zu können.

  • Inhalte

    Rechtliche Grundlagen und Datenschutz

    • Gerichtsalltag in der Betrugsabwehr (praxisnah und ein erster guter Einstieg)
    • Betrugsmöglichkeiten in der Personenversicherung
    • Täterbild
    • Betrugsformen (Täuschung bei der Antragsstellung - Underwriting fraud / Täuschung im Leistungsfall - claims fraud)
    • Auffälligkeiten und Aufdeckungsmöglichkeiten
    • Ausgewählte Fallbeispiele
    • Juristische Spezialprobleme (Datenschutz / Juristische Verwertbarkeit von Erkenntnissen eines externen Ermittlers / Beweislast)

     

    Ermittlungsarbeit

    • Von der Antragstellung bis zum Schadensfall (Ermittlungsmöglichkeiten im Rahmen einer BackOffice-Recherche)
    • Auffällige Parameter bei Betrugsverdacht (Von der „fiktiven“ Person bis hin zum „effektiven“ Betrüger, Identitätsdiebstahl, gefälschte Sterbeurkunde etc.)
    • Vorortermittlungen (Ein Bild sagt mehr als tausend Worte - Adressaufklärung und mehr)
    • Observation bei mutmaßlichen Personenschäden (Fallbeispiele aus der Praxis)

     

    Beurteilungen von Personenschäden aus ärztlicher Sicht

    • Berufsunfähigkeitsversicherung
    • Erwerbsunfähigkeitsversicherung
    • Unfallversicherung           

                                                               

    Vorgetäuschte Personenschäden – Krankheiten – Unfallfolgen 

    • Vorerkrankungen und Vor-Gebrechen – Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
    • Krankheit, Aggravation und Simulation
    • Schwer objektivierbare Krankheiten und Gesundheitsstörungen:
    • Rückenschmerzen, HWS, Tinnitus, CRPS, psychische Beeinträchtigungen

     

    Möglichkeiten der Betrugsvermeidung und Betrugsaufdeckung aus ärztlicher Sicht

    • Medizinische Dokumentation bei Krankheiten – Unfallfolgen
    • Die ärztliche Dokumentationspflicht
    • Die elektronische Behandlungsdatei
    • Primäre medizinische Behandlungsunterlagen

     

    Anforderungen an medizinische Gutachten bei Verdacht auf Betrug in der Personenversicherung

  • Teilnahmeinformationen

    Zielgruppe
    Das Seminar richtet sich an Mitarbeitende von Kranken-, Berufsunfähigkeits-, Unfall- und Lebensversicherungsunternehmen aus den Bereichen Antrag und Leistung, interne und externe Regulierungsbeauftragte, Sachverständige sowie Rechtsanwälte/Rechtsanwältinnen und Teilnehmer:innen aus dem DVA-Spezialistenlehrgang Betrugsbekämpfung.

    Teilnahmeinformationen
    Die Teilnahmegebühr umfasst ein Mittagessen und Kaffeepausen pro vollem Seminartag, Tagungsgetränke und umfangreiche Arbeitsunterlagen.

    Unsere Datenschutzhinweise für Teilnehmer:innen finden Sie hier.

Web-Code
V7585
Preis

1.800,00 € MwSt.-frei

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